Nadpis článku Chirurg
MUDr. Skřivan

Implantace je složitá mozaika

30.5.2016

Rozhovor s MUDr. Jiřím Skřivanem, CSc., přednostou Dětské ORL kliniky FN Motol

MUDr. Jiří Skřivan, CSc., se oboru otorinolaryngologie věnuje od roku 1984. Implantoval více než 1200 dětských a dospělých pacientův České republice i v zahraničí. Součástí dětské ORL kliniky, kterou vede, je i centrum kochleárních implantací u dětí (CKID), které bylo zřízeno ministerstvem zdravotnictví roku 1996.

Proč jste se rozhodl pro obor otorinolaryngologie a ne třeba pro kardiochirurgii?

Počátkem 90. let sem začal jezdit z Hannoveru pan profesor Ernest Lenhardt, který nás implantace učil. Nejprve operoval on, potom jsme operovali spolu a já si pamatuji ten zlom, kdy jsem cítil, že se to bude ubírat dobrým směrem, a to, když mě nechal operovat celou operaci. Chodil za mnou, začal si pískat, koukal z okna a vůbec nedával pozor. Ten pocit, že tam je, byl samozřejmě cenný, ale to, že už moc nevnímá, pro mě byl signál, že už je to vlastně dobré, protože mě nechal dělat víceméně samotného celou operaci. To bylo v době, kdy se začaly dělat vícekanálové implantáty.

Od té doby se mnoho změnilo, jaká jsou dnes indikační kritéria pro implantaci?

Implantace je indikovaná, když dítě neslyší. Například pokud je z různých příčin vrozeně hluché nebo pokud ohluchne třeba kvůli zánětu mozkových blan, potom se implantuje co nejrychleji. Implantace je v podstatě náhrada sluchu. Situace se ale změnila, už nejde jen o náhradu úplné ztráty sluchu, implantováni jsou i nedoslýchaví. Zaškatulkování,neslyšící rovná se implantace, už nefunguje. Dnes platí neslyšící, nedoslýchavý a různý stupeň sluchové ztráty rovná se implantát. U dospělých je pak k dispozici hybridní implantát, což je kombinace sluchadla a implantátu. Dále existuje široké pole sluchových pomůcek, kam patří středoušní implantáty, BAHA, akustický implantát, to jsou novinky, které pokrývají úplně celé pole od převodních, smíšených až po percepční poruchy.

Změkčení kritérií znamená aktuálně jakou hranici v případě nedoslýchavých?

Výborem ORL společnosti jsou dána přesná kritéria, v nichž je vše popsáno a přesně stanoveno. Existují určité audiometrické úrovně, které se týkají i vnímání otevřeného souboru s pomocí optimálně nastavených sluchadel. Zde se postupně dostáváme do té měkčí zóny. Kdo je vhodným kandidátem pro kochleární implantaci, je přesně dáno audiologicky. Informace jsou uvedeny na webových stránkách ORL společnosti.

Kdy u nás byly zahájeny bilaterální implantace a co tomuto kroku předcházelo?

Bilaterální implantace byly zahájeny v polovině loňského roku (r.2014). Vše bylo připraveno panem docentem Kabelkou a dlouhodobým tlakem na pojišťovny. Myslím,že především ekonomické faktory způsobily jistě zpoždění oproti nejvyspělejším zemím, protože se prakticky jedná o dvojnásobný výdaj. A to nejen z hlediska zabezpečení pojišťoven, ale i pro rodiče, protože musí všechny náhradní díly násobit dvěma. Akumulátory, baterie atp.

Uvádějí rodiče ekonomickou náročnost jako důvod pro odmítnutí synchronní bilaterální implantace? Jaké jsou další důvody?

Ano, finanční náročnost je jedním z důvodů. Setkávám se ale i s tím, že si rodiče přejí ponechat druhé ucho nepoškozené pro eventuální možné řešení v budoucnosti. Jedna věc je, když dítě na neoperovaném uchu nosí sluchadlo a využívá zbytky sluchu. Tak chápu, že rodiče mají zájem sluchadlo ještě zachovat a implantovat, až když dítě případně o zbytky sluchu přijde. Někdy rodiče ale chtějí ucho zachovat, i když na ně dítě neslyší vůbec, pro eventuální příští technologie, ať už jsou to kmenové buňky nebo třeba něco jiného, čím by sluch mohl být nahrazen. Což je možné, přestože si nemyslím, že by kmenové buňky začaly fungovat do roka, ale dítě je malé a jedná se o celou generaci, takže nelze ani tuto možnost vyloučit. Ale častý argument to nebývá. Nejčastěji mají rodiče obavy ze synchronní operace a z vyšších finančních nákladů.

Co předcházelo první bilaterální operaci v ČR? Například jak byli vybíráni první kandidáti?

Nebyli ani moc vybíráni. Měli jsme a máme mnoho vhodných kandidátů. Většinou jsou to malé děti, které jsou vrozeně neslyšící, rychle se diagnostikují, a u kterých se vyloučí možnost využití sluchadla, a pak jsou implantovány. Je to standardní řešení, které je taktéž dáno pravidly, o kterých jsme mluvili a které jsou na webových stránkách ORL společnosti (http://www.otorinolaryngologie.cz). Rodičům dítěte, které nemá žádné další handicapy, které je vrozeně hluché, a sluchadla mu prokazatelně nepomáhají, je dnes standardně nabídnuta synchronní (v jedné době, v jedné operaci) oboustranná implantace.

To byla dost významná změna standardního postupu. Proběhla bez komplikací?

K situaci, kdy se zásadně mění pravidla, a změna s sebou přináší i zvýšené ekonomické nároky, je třeba přistupovat velmi zodpovědně. Nebylo předem jasné, co spuštěním stavidla „implantujeme bilaterálně“ přinese. Bály se pojišťovny a my také, že se po zveřejnění této informace přihlásí velké množství lidí, kteří byli implantováni v minulosti a budou chtít druhý implantát. Z toho jsme skutečně měli obavy, protože každý skokový nárůst nákladů by mohl celý program ohrozit. Z tohoto důvodu jsme museli stanovit pravidla, nejprve to byl roční interval mezi jednotlivými implantacemi. Nyní dítě dostane jeden implantát, a pokud z něj má přínos a rehabilitace probíhá optimálně, má nárok na implantaci druhé strany do doby kratší než tři roky. Doba by mohla být i delší, ale pokud se prodlužuje na více než 5-6-8 let, tak je druhý implantát kontraproduktivní. Důvodem je velká plasticita mozku, díky které se mozek adaptuje na jeden implantát, a ačkoli jsou v mozku obě (sluchové) dráhy, tak ta druhá přestane fungovat, resp. přijme implantát na jedné straně. Pokud s větší časovou prodlevou voperujeme implantát druhý, tak ten najednou vlastně cizorodě začne stimulovat mozek z druhé strany a může blokovat impulsy z původního implantátu. Pojišťovny tedy delší prodlevy mezi implantacemi nepodporují, protože z odborného hlediska to není přínosné, a tyto operace nejsou podporovány ani v zahraničí. Vědecké studie potvrzují, že implantát voperovaný s větší časovou prodlevou buď působí tak, že ten první potlačuje, nebo ho ze stejného důvodu pacient nepoužívá vůbec. Z těchto důvodů byla doba mezi implantacemi stanovena maximálně na tři roky. Argumenty tedy nejsou jen finanční, ale jsou především medicínské.

Rodičům dětí, kterým je indikována implantace, se nyní standardně nabízí, že bude provedena synchronně?

Ano, pokud dítě nemá další handicapy, tak se rodičůmstandardně, jako obligátní možnost, nabízí synchronní implantace obou stran.V jednom sezení a jedné operaci najednou implantace obou uší.

Jak dlouho trvá synchronní bilaterální operace?

Pro synchronní bilaterální operace jsme se rozhodli i proto, že riziko dvou operací oddělených mezi sebou intervalem je vyšší, než když se vše dělá najednou. Synchronní operace u malého dítěte trvá asi tři hodiny a je to vlastně zrcadlově obrácený výkon. V dnešní době tedy synchronní operace v jedné době a magnetická rezonance místo CT v rámci předoperačního vyšetření.

Pokud se provádějí prakticky dvě operace ve stejném čase, násobí se i rizika dvěma?

Myslím si, že ne. Zatím jsem tedy neřešil větší komplikaci, která by souvisela s bilaterální operací (zaťuká na stůl). Měl jsem nějaké drobné hematomy, které jsme odpunktovali a odsáli, ale myslím si,že riziko dvou operací, když se sečte, není vyšší.

Co je nejvýznamnějším argumentem pro synchronní implantace?

Vždycky jsou lepší dvě oči než jedno. Implantace, i když je to zařízení na špičkové úrovni, tak stále nepřináší úplně dokonalé dorozumění v běžném prostředí. My se spolu bavíme v prostředí, kde je ticho, je to ideální situace, ale většina lidí se baví venku, na ulici, ve škole, v restauraci, kde je hluk, kde mluví více lidí najednou. Tam nastávají lidem jednostranně implantovaným problémy. Zde je prostor, kam se implantace ve stimulačních strategiích budou ubírat, a oboustranná implantace v tomto směru jednoznačně pomáhá.

Je pro vás náročnější operace dítěte nebo dospělého? Vidíte v tom rozdíl nebo je to stejné?

Je to hodně podobné, ale u dospělých je více mechanické práce. Více kostí, tkání a celá operace trvá déle. Musíte se dostat těmi tkáněmi až k vnitřnímu uchu, ale pak je to v zásadě stejné. Dítě má menší, tenčí kosti a tkáně, musíte být opatrnější, ale moc se to neliší. Lékař, který začíná, by měl ale nejprve operovat dospělé a potom teprve děti. I když je operace dětí rychlejší, je vše menší, je to jemnější práce, u dospělých jsou prostory v uchu i v kosti větší.

Máte nějaká zajímavá zpětná sdělení od malých či velkých pacientů, která byste připomněl?

U dětí mě stále překvapuje, že když jsou implantovány malé, tak později není prakticky žádný rozdíl mezi neslyšícím a slyšícím dítětem. To je úžasné. U dospělých to tak úplně není, často je jejich první reakcí dojetí. Původně jsem si myslel, že tak budou reagovat všichni, ale později jsem zjistil, že stejně často jsou zklamaní a nespokojení. V této fázi je musíme sledovat a zajistit, aby dostatečně rehabilitovali. Pak přijdou za týden a říkají, že to tak špatné není, a za 14 dní, že je to bezvadné, že už telefonují. Takže z mého pohledu je velice důležitá rehabilitace, určitě nejdůležitější. Já vždycky říkám, i když Zdeněk Kabelka to neměl rád, že operovat se naučí i cvičená opice, ale nejdůležitější mi připadá maximální úsilí věnované následné rehabilitaci. Velmi si vážím náročné a dlouhodobé práce s dětmi při rozvoji jejich komunikace. Operace je segment ze složité mozaiky péče o implantované. Segment nemůže být jen sám o sobě. Musí být vždycky součástí mozaiky, která musí fungovat. Na rehabilitaci záleží nejvíc.

Z českých operatérů máte v této oblasti největší zkušenosti. Vedete si nějaké statistiky?

Statistiky si příliš nevedu. Dětí jsem operoval asi méně, než dospělých, ale je to dáno asi tím, že jsem dlouhou dobu pracoval na oddělení dospělých. Celkově to odhaduji, včetně operací dětí, přibližně na 1100 až 1200 operací. Z toho asi 800 v České republice.

Často operujete v zahraničí. V kterých zemích nejčastěji?

Teď už tak často ne, jen pokud je potřeba nějaká podpora.Tím nemyslím pouze to, že bych operoval sám, ale v současné době spíše dohlížím na chirurgy, kteří potřebují určitou zálohu, kdyby jim něco nešlo. Občas jim do operace zasáhnu, intervenuji. Z evropských zemí to bylo Pobaltí, týmy v těchto zemích se nyní už trochu osamostatnily a Balkán, kde je to přece jen složitější, co se týče zavedení a udržení implantačního programu. Částečně i Střední a Blízký východ.

 

Máte informace a zkušenosti z mezinárodních kongresů, můžete prosím, srovnat servis a služby, které se pacientům z nejvyspělejších zemí nabízejí a porovnat je s možnostmi u nás?

Myslím, že je to srovnatelné, jsme opravdu srovnatelní se všemi nejvyspělejšími zeměmi. Servis i rehabilitace, týkající se kochleárních implantací, jsou na úrovni Německa a západní Evropy. Na druhou stranu si myslím, že je zde nižší informovanost odborné i laické veřejnosti, ale postupně se i toto zlepšuje. Postupně se zvyšuje počet lidí, kteří vědí, co je kochleární implantát. Zdá se, že v cizině je větší motivace u starších osob a seniorů nechat se operovat. My víme, že u nás existuje skupina lidí ve věku 50 až 60 let, kterým sluchadlo nepomáhá a pro které by byla implantace vhodná.Proč ale implantováni nejsou, je otázka.

Kolik dětí ročně se v současnosti operuje? Když jsme mluvili s docentem Kabelkou v roce 2012, tak jich bylo 36 ročně.

Teď je to zhruba stejný počet, možná 46-50 dětí ročně. Optimální počet implantací v republice, která má 10 000 000 obyvatel, by byl asi 100 ročně. To potvrzuje, že je stále nějaká skupina, která by z implantátu měla přínos a která zatím implantována není.

Myslíte si, že tyto statistické údaje ovlivňuje i skutečnost, že v České republice není dosud uzákoněn celostátní screening sluchových vad novorozenců?

Myslel jsem si to dřív, ale není to tak úplně pravda. Možná se screeningem zvýší počet implantovaných dětí, ale konzultoval jsem toto téma i s panem profesorem Szyfterem z Poznaně, který mi řekl: „Přibude jich málo, ale hlavně budete implantovat děti mnohem nižšího věku, protože proces detekce, stanovení diagnózy a následné indikace je rychlejší.“ Proto se domnívám, že začneme implantovat mladší děti, a čím mladší děti, tím větší bude mít pro ně implantace přínos, ale jejich počet se příliš nezvětší. Ideální bybylo, kdybychom implantovali 50 dětí a 50 dospělých. U dospělých tohoto čísla zatím nedosahujeme, protože, jak už jsem říkal, rezervy jsou v dospělém segmentu větší než u dětí.

Domníváte se tedy, že statisticky jsou rezervy především v získaných vadách?

Teď už asi ano. Statistiku ovlivní vrozené vady jen částečně, mnohem více rezerv je v získaných vadách.

Máme v péči stále více nedonošených dětí, je v diagnostice sluchových vad a v indikaci zohledněno hledisko nezralosti orgánů a korigovaného věku dítěte?

Tohle nedovedu přesně zodpovědět, s touto problematikou jsem se příliš nesetkal. Ale faktem zůstává, že se nemusí spěchat. Dříve se implantovalo okolo dvou let, dnes je to okolo roku, takže když se diagnostický proces posune a stále zůstane v rozmezí citlivé periody, tak si myslím, že by to nemělo vadit. Hlavně abychom neoperovali slyšící děti nebo děti, které mají zbytky sluchu. V těchto případech bych brzkou implantaci nedoporučoval. Především není možné myslet si, že nedonošené dítě zachycené screeningem se rovná hluché dítě, to tak rozhodně vůbec nemusí být.

Co byste si pro svůj obor přál? Kam si myslíte, že budoucnost implantací směřuje?

Myslím si, že budoucnost je v miniaturizaci. Implantát se voperuje celý do kosti i včetně mikrofonu, což už existuje, a na člověku nebude vůbec nic vidět. Domnívám se, že se budou zlepšovat strategie právě tak, aby umožňovaly dokonalejší rozumění v hluku, aby dokázaly zprostředkovat vnímání hudby i s emoční estetickou složkou, která hudbu doprovází, a s tím ruku v ruce jde i rozumění jazykům, které jsou založené na tonalitě, jako je například čínština. Se změnami ještě souvisí konstrukce elektrod, které budou méně traumatizující a naopak lépe komunikující s nervovým prostředím. To si myslím, že je v nejbližší době horizont.


Připravila: Mgr. Jana Fenclová

Foto: archiv MUDr. Skřivana, Shutterstock

 

inzerce
Úvodník

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

je všeobecně známo, že včasná diagnostika je základním předpokladem pro úspěšnou kompenzaci a rehabilitaci sluchové vady a předurčuje tak celkový vývoj dítěte. Proč se tedy stále setkáváme s příběhy rodičů, kteří museli v dlouhém a složitém období, plném nejistoty, pátrat po tom, co vlastně ve vývoji jejich dítěte není v pořádku? Je nutné, aby do života rodičů zasahovaly i tyto pocity? „Těžko se srovnávám hlavně s tím, že jsme na vadu sluchu přišli tak pozdě.Přemýšlím, kolik křivd jsme na něm napáchali, když jsme si mysleli, že zlobí, že neposlouchá, přitom dnes už vím, že kolikrát neslyšel, nerozuměl, nevěděl, co jsme po něm chtěli. S tím se mi těžko smiřuje,“ vysvětluje jedna z maminek, které se redakci časopisu Dětský sluch svěřily se svou složitou rodičovskou zkušeností. Třetí letošní číslo tištěného magazínu Dětský sluch, které vyšlo v polovině září, jsme věnovali právě včasné diagnostice. Část textů z tohoto vydání budeme postupně publikovat i zde na portálu.

Zkušenosti ze zahraničí prokazatelně dokládají efektivitu funkčních národních screeningových systémů v jiných zemích, že i naše regionální a lokální zkušenosti v České republice mají pozitivní a statisticky významné výsledky, jak potvrzují lékařky Zuzana Šálková a Eva Havlíková. Také Tamtam se od roku 1998 snaží podporovat proces zavedení celoplošného screeningu sluchových vad v České republice, jak se můžete dočíst v článcích Věry Pažourkové, Anny Kučerové a Anny Jiříčkové. Kontinuálně sledujeme, že mezi našimi klienty přibývá dětí, které mají ve čtyřech měsících kvalitní sluchadlo a rodiče, kteří vědí, jak sluch a komunikaci svého dítěte rozvíjet. Bohužel ale registrujeme i rodiče, a není jich málo, kteří o vyšetření sluchu v porodnici vůbec nevědí, nebo naopak vyšetřením projdou, ale netuší, co mají dělat dál. Mnozí ještě ve dvou letech věku dítěte žijí s informací, že jejich dítě je opožděné. Proč nemohou být vyšetřeni novorozenci ve všech porodnicích? Proč nemohou dostat všichni rodiče srovnatelné informace? Proč nemáme v České republice jednotné metodické vedení a národní registr? Bude se systém u nás nějak měnit? Co můžeme pro pozitivní změnu udělat? Odpovědi na tyto a další otázky najdete v posledním čísle Dětského sluchu a na portálu www.idetskysluch.cz.

Díky mnoha zapáleným (vytrvalým,nadšeným, obětavým) lidem, jmenovitě musím vzpomenout na pana docenta Zdeňka Kabelku, jsme na správné cestě a nikoli jen na jejím začátku. Věřím, že každý krok správným směrem je užitečný a jsem přesvědčena, že dobré věci poslouží i toto číslo Dětského sluchu a veškeré informace na portálu idetskysluch.cz věnované včasné diagnostice.

 

Příjemné a inspirativní čtení vám přeje

Mgr. Jana Fenclová
ředitelka CDS Tamtam o.p.s.

Sociální sítě

Zůstaňte se námi v kontaktu díky našim sociálním sítím! Inspirujte se, ptejte se odborníků!

Facebook
Nejnovější trendy a aktuality
YouTube kanál
Zajímavé reportáže a rozhovory
Partneři
Partneři-2 Partneři-4 cez 4 malý sirda úřad vlády 2
inzerce
Copyright © 2015-2018 Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. se sídlem Hábova 1571/22, 155 00 Praha 5 – Stodůlky IČ: 00499811. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí, šíření či dalšího zpřístupňování článků a fotografií je bez souhlasu Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s., zakázáno.