Nadpis článku Další novinky
bauer5

NAŠÍ SNAHOU JE, ABY DÍTĚ SLYŠELO S KOCHLEÁRNÍM IMPLANTÁTEM CO NEJLÉpe

19.9.2018


Rozhovor s klinickým inženýrem Ing. Lukášem Bauerem z Centra kochleárních implantací u dětí při FN Motol Praha o nastavování kochleárních implantátů.


S čím se rodiče nejčastěji obracejí na inženýra, který nastavuje kochleární implantáty? Jaký je rozdíl při nastavování implantátů u dětí a dospělých? O co jde klinickým inženýrům především? Nejen na to jsme se ptali pana inženýra Lukáše Bauera, který již pět let nastavuje kochleární implantáty dětem.

Pane inženýre, prozradíte nám, co musí inženýr, respektive ten, kdo nastavuje kochleární implantáty, umět, aby mohl tuto činnost dělat?

Ve světě nastavují kochleární implantáty lidé různé odbornosti (logopedi, doktoři, technici), kteří nemusí mít vystudovaný technický obor. Díky oboru, který jsem vystudoval, znám základy fyziologie a anatomie - vím, jak funguje lidské tělo, a zároveň rozumím elektřině, čemuž zase nemusí vždy tak dobře rozumět medicínští pracovníci. Spojení těchto oborů je tedy pro pochopení problematiky fungování a následného nastavování kochleárních implantátů naprosto ideální.

S čím se na vás rodiče dětí s kochleárním implantátem, respektive dětí – kandidátů, a dospělí uživatelé nejčastěji obracejí?

Nejčastěji s tím, jaký by si měli vybrat implantační systém. Máme takovou zvláštní pozici. Děti zde v CKID (Centru kochleárních implantací u dětí při FN Motol Praha - pozn. red.) projdou přes foniatra, logopeda a psychologa, a my je vidíme až při prvním nastavení. Nicméně se s rodiči kandidátů kochleární implantace setkáváme na kurzech, které naše oddělení, CKID, pořádá. S kolegou Miroslavem Okluským na nich máme prezentaci, na které vysvětlujeme principy a technická specifika implantačních systémů.

Jaký se volí postup při nastavování, co vše se nastavuje?

To, jaký se volí postup, záleží na více faktorech: na tom, zda se jedná o dětského nebo dospělého uživatele, jak nastavení snese, jak dlouho neslyšel. Již při samotné implantaci se měří odezva sluchového nervu. Výsledky pomáhají technikovi nalézt optimální parametry pro nastavení kochleárního implantátu tak, aby s ním uživatelé a hlavně děti dříve a optimálně slyšeli. Měření odezvy sluchového nervu umožňují všechny implantační systémy, které jsou v ČR na trhu.

Co se děje při prvním nastavování? Co vše se nastavuje?

Na prvním nastavení hledáme nějakou reakci na zvukový stimul. Reakci nehledáme vždy na všech elektrodách, které kochleární implantát má, protože zvlášť děti by kontrolu všech elektrod pro časovou náročnost nevydržely. U každé měřené elektrody začínáme s velmi nízkou intenzitou elektrického proudu, kterou pomaličku zvyšujeme až do úrovně, kdy se podle reakcí domníváme, že vyvolala zvukový vjem. Intenzitu přidáváme velmi pomalu, protože každý člověk má intenzitu elektrického proudu, která u něj vyvolá sluchový vjem, rozdílnou, každý je jinak citlivý. Tím, že postupujeme pomalu, chceme zabránit tomu, aby elektrická stimulace byla pro dítě, ale i dospělého, nepříjemná, aby mu nezpůsobila nějaký nepříjemný vjem, třeba i bolestivý.

Jak poznáte, že dítě zvuk registruje?

Někdy to poznáme lépe, jindy hůře. Jsou tři typy dětí. První skupinou jsou děti, které už nějakou zkušenost se zvukem mají. Ty ukážou nebo řeknou: „Slyším“ a nastavování je jednodušší. Pak jsou děti, které neukáží vůbec nic. U těch je pro nás hodně těžké poznat, kdy zvuk registrují, abychom jim intenzitu elektrické stimulace nenastavili příliš vysoko. Pak by byla nepříjemná. U dětí se pak může stát, že se poměrně hodně odradí a nějakou dobu nebudou chtít procesor vůbec nasazovat, protože se budou poslechu bát. Poslední skupinou jsou děti, na kterých je nějaká odezva vidět - zpozorní, začnou se rozhlížet nebo ztuhnou a podobně. Když si myslíme, že dítě reagovalo na zvukové stimuly, zapneme procesor do režimu poslechu. Během nastavování totiž uživatel slyší pouze zvuky z počítače - na každé elektrodě o jiné frekvenci. Přepneme tedy procesor do tzv. režimu poslechu, kdy přenáší reálné zvuky. Uživatel nás slyší a může si tak s námi i povídat.

Malé děti ale ještě neumí mluvit, jak tedy poznáte, zda zvuk slyší?

To je pravda. Proto začneme dělat nějaký menší hluk, například ťukat na bubínek, tleskat, zvonit na zvoneček, abychom viděli, jestli dítě reaguje na nízké i vysoké frekvence, zda mu zvuky nevadí, zda ho nelekají a zda vůbec na zvuk nějak reaguje. Naší snahou je najít odezvu na co nejvíce zvuků z celého frekvenčního spektra, tedy jak nízké, tak střední i vysoké frekvence tak, aby s nastavením dítě slyšelo co nejvíce hlasitých podnětů.

Jak vypadá nastavování u dospělého uživatele?

U dospělého je výhoda, že dokáže své odpovědi konkretizovat. Na všech elektrodách tedy hledáme první zvuk, který slyší, respektive kdy se mu už stimulace ztratí. Poté po nastavení všech elektrod pokračujeme se stupnicí určující hlasitost vnímaného podnětu. Při stimulaci zvuku na jednotlivých elektrodách nám uživatel ukáže, jak moc je vjem pro něj hlasitý. Následně při snížené hlasitosti zapínáme samotný poslech. A podle jeho reakcí intenzitu zvuku na každé elektrodě buď dál ubíráme, nebo přidáváme. Anebo nastavení upravíme tak, aby poslech uživateli při prvním nastavení co nejméně vadil. Pak totiž nastává velmi důležitá část: s tímto nastavením si musí uživatel na poslech s kochleárním implantátem zvykat. Proto je třeba, aby byl poslech s ním co nejvíce příjemný. Poslech s kochleárním implantátem totiž není úplně stejný jako u zdravého člověka. Záleží na tom, jak rychle se bude uživatel schopen adaptovat. U někoho je to otázkou minut, u jiného otázkou týdnů až měsíců. Následná rehabilitace slyšení zvuků a poté i rozumění řeči s kochleárním implantátem je k získání maximálního přínosu z této pomůcky, nejdůležitější částí. Hodně záleží na uživateli, kolik bude sám do rehabilitace investovat. Při prvním nastavení se ale určitě nejedná o finální poslech. Někomu je samotná stimulace nepříjemná a musí si na ni zvykat. Většinou po prvním nastavení ani reálné zvuky nevnímá. To ale časem odezní a při dalších nastaveních se na reálné zvuky dostaneme.

Nastavování sluchadel - ilustrační foto

Jak často probíhají následná nastavování u dětí a co je jejich náplní?

Další nastavování probíhají v intervalu jednoho či dvou týdnů podle toho, jak je dítě staré, jak spolupracuje, jak často ho potřebujeme vidět. Hledáme nejtišší zvuky, tj. nejnižší intenzitu proudu, která vyvolá sluchový vjem, a poté nejhlasitější zvuky, které jsou pro uživatele ještě snesitelné, ale ne už nepříjemné.

U malinkých dětí se nastavování dělá postupně, protože nejsou schopny dávat konkrétnější odpověď jako dospělí. Abychom nastavili poslechovou mapu co nejpřesněji, snažíme se dítě formou hry naučit, aby nám ukázalo, že něco slyší. Na sérii stimulovaných zvuků ho učíme, aby když série zvuků skončí, navléklo například na kužel nějaký kroužek, vhodilo kostku do kyblíku, a podobně. Tímto způsobem detekujeme tiché zvuky. Hlasité postupně přidáváme tak, abychom to nepřehnali, u starších pak volíme stupnici k určení hlasitosti zvuků. Díky tomu, že i při nastavování si můžeme změřit odezvu sluchového nervu, jsme schopni nastavit optimální poslechovou mapu rychleji.

Když pro optimální nastavení kochleárního implantátu u dětí zapojujete hry, jak rozlišíte, že dítě reaguje na vaše stimulace a ne na pohyb vržené kostky do kyblíku?

Technik má k dispozici logopeda, který už před implantací s dítětem navazuje kontakt a snaží se ho pomocí her naučit, aby po určité činnosti, např. když skončí nějaká série zvuků, třeba tlučení do bubínku, něco někam hodilo. Nastavování jde poté tak rychle, jak rychle se dítě naučí spolupracovat, jak je šikovné, jak rychle pochopí, že má reagovat na sérii zvuků. Samozřejmě, že může i šidit. Většinou to ale poznáme podle toho, že nám nedá odpověď na sérii zvuků, tj. navlékne například kroužek i tehdy, když nezastimulujeme. Většinou tedy poznáme, zda reaguje na stimulaci, nebo si jen hraje. Když je dítě větší, má zpravidla větší schopnost soustředit se na určitý zvuk. Každopádně nastavování u dítěte není jednoduché. To, jak rychle se dítě naučí dávat odpověď na určitou sérii zvuků, záleží také na spolupráci rodičů z hlediska toho, jak s dítětem následně trénují.

Spolupracujete s logopedkou jen před implantací nebo i později?

Spolupráce s logopedkou probíhá stále. Malé děti je potřeba instruovat, vést je během nastavování, případně pomoci a občas děti zabavit. Součástí nastavování je totiž i měření odezvy sluchového nervu. V tu chvíli se nemohu dítěti věnovat - musím sledovat, jak odezva vypadá, jak dítě reaguje, jestli nastavené hodnoty nejsou pro dítě moc hlasité, jestli mu to nevadí. Pokud by mu to bylo nepříjemné, musím ihned měření přerušit. Kdybych si s dítětem hrál a nedával na měření pozor, dítě by mohlo zaznamenat nepříjemné vjemy. Logoped je tu tedy vždy při každém nastavování.

Spolupracujete při nastavování i s dalšími odborníky?

U nás v CKID ano. Nastavování kochleárních implantátů je multioborová záležitost. O pacienty se stará foniatr, logoped, psycholog, audiologická sestra a technik. Rozvoj uživatele potom hodnotíme v rámci tzv. „kolečka“. U starších bilaterálně implantovaných dětí již také hodnotíme jednotlivé implantáty zvlášť, podle ziskové křivky a slovní audiometrie. Zjišťujeme tedy, jak dítě s implantáty slyší a zda je poslech na levém i pravém uchu vyrovnaný. Také hodnotíme celkový rozvoj dítěte vzhledem k věku.

Výsledky vyšetření od zmíněných specialistů jsou pro nás podkladem k nastavování kochleárního implantátu či implantátů. Někdy rodiče přinesou výsledky měření sluchu např. z Centra pro dětský sluch Tamtam. K němu můžeme také přihlédnout, zvláště u nespolupracujícího dítěte. Audiologická sestra nám může mj. pomoci změřit výbavnost stapediálního reflexu, což je obranný mechanismus ucha na příliš hlasitý podnět. Při hlasitém podnětu je u implantovaných přibližně 95% výbavnost. Naměřené hodnoty stapediálního reflexu v dané situaci poměrně dobře korelují s komfortními úrovněmi v nastaveném kochleárním implantátu. To už je ale poměrně složité měření, uživatel musí být schopen toto měření vydržet. Také spolupracujeme s logopedy, kteří se starají o rozvoj řeči dítěte v místě bydliště.

Jak dlouho trvá první nastavování?

U dospělého trvá první sezení i s vysvětlením, co se děje, jak systém používat, jak se o něj starat, přibližně dvě hodiny. V případě dítěte tak hodinu a půl, protože e schopno spolupracovat kratší dobu.

Prvním sezením tedy nastavování nekončí...

Nastavování je u malých dětí dlouhodobý proces. U dospělého probíhá adaptace na elektrickou stimulaci zhruba první tři měsíce, nastavení se může poměrně hodně měnit. Poté dochází většinou u dospělých k ustálení hodnot. U dětí je proces hledání optimálního nastavení většinou delší, bez následných úprav by to nešlo. Po vytvoření vhodného nastavení je dobré chodit na kontrolu minimálně jednou za rok, abychom zkontrolovali, zda nastavení odpovídá. Dá se říct, že citlivost na stimulaci se během života trochu mění a nastavení tedy může po čase přestat vyhovovat. Dále zkontrolujeme technický stav zvukového procesoru, aby se uživateli například nestalo, že se mu začne zvuk z mikrofonu zhoršovat. Uživatel nemusí poznat, že nějaká část procesoru, například kabel či mikrofony, mají nějakou poruchu, pokud ke zhoršení dochází postupně.

Liší se postup procesu nastavování kochleárních implantátů u různých výrobců?

Částečně. Každý implantační systém dovoluje měnit trochu jiné parametry, protože i filozofie různých výrobců implantačních systémů a toho, co umí, je trochu odlišná. Takže mohu měnit rozdílné parametry. Ale samotné hledání nejtišších zvuků a ještě příjemných zvuků je velmi podobné.

Nastavujete všechny typy implantátů?

Zde v CKID nastavujeme s kolegou všechny tři typy implantované v České republice.

Platí se něco za nastavování?

Nastavování je plně hrazeno zdravotní pojišťovnou, rodiče nic neplatí.

Ing. Lukáš Bauer - ilustrační foto

Co by dítě mělo umět, jak spolupracovat, aby se vám kochleární implantát co nejlépe nastavoval?

Je potřeba, aby dítě bylo schopné spolupracovat dlouho. To se většinou odvíjí od věku. Nastavování není hotové za pět minut. Je potřeba, aby se dítě bylo schopno soustředit na tiché zvuky a ukázat, když je slyší. Dále je třeba spolupráce i na hlasitých zvucích, to znamená, aby bylo dítě schopné rozpoznat, jestli je zvuk ještě snesitelný nebo už začíná být nepříjemný. Děti se snažíme naučit poznat, jestli je zvuk tichý nebo středně hlasitý anebo hodně hlasitý, a podle toho se snažíme nastavení optimalizovat. Úkoly jsou pak s věkem více a více složitější. Když začínáme nastavovat, tak dítě učíme rozlišovat tiché zvuky. Jakmile vidíme, že to zvládlo, snažíme se ho naučit ukazovat hlasitost. To je složitější úkol, děti to zvládnou většinou trochu později. A jakmile umí i tyto reakce, zpřesňujeme více i nastavení hlasitých zvuků.

Jak dlouho se dokáže soustředit dítě, když je malé a když je větší?

Malé děti vydrží pět až deset, maximálně patnáct minut, tříleté trošku déle, šestileté třeba i půl hodiny. Musíme ale brát v úvahu, že s časem pozornost klesá. Odpovědi už nejsou 100%. To je ale individuální. Záleží i na tom, jak se dítě vyspí. Když se šestileté dítě špatně vyspí špatně, bude pracovat pět minut, a když dobře, tak třeba i půl hodiny.

Jak poznáte, že dítě slyší? A že slyší lépe od jednoho setkání k druhému?

Na to nelze jednoznačně odpovědět. Něco zlepším nastavením, ale zvykání si na poslech s kochleárním implantátem vede i přirozenou cestou. Dítě stárne, rozvíjí se, rozvíjí své poslechové schopnosti, porozumění s kochleárním implantátem. V tu chvíli nedokážu poznat, zda je to vždy lepší díky nastavení nebo se dítě posunulo dál ve vlastním vývoji. Ale samozřejmě, že při prvních nastaveních je rozdíl viditelný. Nastavení by mělo vést hlavně k optimálnímu využití poslechu s kochleárním implantátem. S nepřesně nastaveným implantátem uživatel uslyší, ale o něco se ochuzuje. Starší uživatelé již rozdíl v nastavení mnohdy dokáží hodnotit a jsou potom spokojenější.

Od jakého věku dokáže dítě samo říct, že už žádný tón neslyší? Od kolika let umí ukázat hlasitost nastavených tónů na stupnici hlasitosti?

Stupnice je hodně těžká věc. Řada dětí to zvládá až v pěti letech a není to nic nenormálního. Některé děti jsou schopné ukazovat dobře hlasitost již ve třech letech, ale to je spíše výjimka.

Jak poznáte, že hladina zesílení je pro dítě optimální? Že slyší a zároveň neohluchne tím, že by byl zvuk až moc nahlas?

Tím, že je člověk už hluchý, tak už neohluchne. Může se ale stát, že elektrický proud bude nepříjemně dráždit sluchový nerv. Což může vyvolávat bolest, pocit točení hlavy a podobně. Zatím nebylo zjištěno, že by elektrická stimulace vyvolaná implantátem nějak poškodila nerv a člověk potom přestal slyšet i s implantátem.

Lze tedy u kochleárních implantátů nastavit maximální hladinu hlasitosti podobně jako u sluchadel, aby to člověk nepřehnal? Například dát „stopku“ na 90 dB, aby uživatel v hlučném prostředí o síle 110 dB, vnímal zvuk jako 90 dB?  

Tuto možnost nabízí všechny implantační systémy. Tím, že hledáme komfortní úroveň hlasitosti, kterou nastavíme jako optimální, hlasitější vjem nevyvoláme. Intenzita elektrického proudu pak nemůže tuto hranici překročit. Takže ano, je zde něco podobného jako u sluchadel, kde lze nastavit maximální „výkon“. Tolerovaná hodnota proudu u kochleárních implantátů je ale závislá na citlivosti sluchového nervu uživatele.

Mohou rodiče nějakým způsobem připravit dítě na nastavování?

Jistě. Pokud rodiče s dítětem netrénují, dítě nespolupracuje tak dobře. V řadě případů se intervaly nastavování po delší době prodlužují. Pokud dítě po tu dobu vůbec netrénovalo, ani to s ním rodiče nezkusili den dopředu, musíme při nastavování dítě opět učit, co má dělat. Dítě tím zbytečně ztrácí svůj čas, po který je schopno se soustředit.

Pokud je dítě připravené, postupuji u něj rychleji a mohu ho také rychleji dostat k optimálnímu nastavení. Samozřejmě je učení se spolupracovat i otázkou schopnosti dítěte soustředit se. Na druhou stranu má svou maximální „kapacitu“. Přetrénovat dítě tedy také není vhodné. Takové dítě také nebude spolupracovat. Ale určitě dítě, se kterým rodiče netrénují, to má mnohem těžší.

Dáváte instrukce, rady rodičům, jak s dítětem trénovat, po každém sezení?

Instrukce k trénování dostanou rodiče už na kurzu, ale hodně z toho zapomenou, protože informací je poměrně hodně. Při nastavování jim říkáme, co budeme dělat, jak, proč a co dále trénovat, aby dítě na další nastavování připravili. Rady dáváme proto, že člověka hned nenapadne, co by mohl dělat, jak rozvíjet slyšení dítěte s kochleárním implantátem. Tím, že v CKID máme s nastavováním letité zkušenosti, můžeme radami přispět k dalším možným činnostem s dětmi.

 

Ing. Lukáš Bauer

  • ke kochleárním implantátům se dostal přes zájem o medicínu, která ho vždy lákala; kochleární implantát užívá též jeho bratranec
  • vystudoval biomedicínské inženýrství na ČVUT v Praze
  • po studiu nastoupil do CKID, kde nastavuje kochleární implantáty dětem již šest let
  • spolu s Ing. Miroslavem Okluským tvoří tým klinických techniků v CKID FN Motol
  • nyní nastavuje kochleární implantáty i dospělým uživatelům v Hradci Králové

 

Připravila: Marta Höferová

Autorka je redaktorkou Informačního centra rodičů a přátel sluchově postižených, z.s.

Foto: archiv Lukáše Bauera, archiv CDS Tamtam a SUKI 

 

 


inzerce
Úvodník

Vážené čtenářky, vážení čtenáři,

je všeobecně známo, že včasná diagnostika je základním předpokladem pro úspěšnou kompenzaci a rehabilitaci sluchové vady a předurčuje tak celkový vývoj dítěte. Proč se tedy stále setkáváme s příběhy rodičů, kteří museli v dlouhém a složitém období, plném nejistoty, pátrat po tom, co vlastně ve vývoji jejich dítěte není v pořádku? Je nutné, aby do života rodičů zasahovaly i tyto pocity? „Těžko se srovnávám hlavně s tím, že jsme na vadu sluchu přišli tak pozdě.Přemýšlím, kolik křivd jsme na něm napáchali, když jsme si mysleli, že zlobí, že neposlouchá, přitom dnes už vím, že kolikrát neslyšel, nerozuměl, nevěděl, co jsme po něm chtěli. S tím se mi těžko smiřuje,“ vysvětluje jedna z maminek, které se redakci časopisu Dětský sluch svěřily se svou složitou rodičovskou zkušeností. Třetí letošní číslo tištěného magazínu Dětský sluch, které vyšlo v polovině září, jsme věnovali právě včasné diagnostice. Část textů z tohoto vydání budeme postupně publikovat i zde na portálu.

Zkušenosti ze zahraničí prokazatelně dokládají efektivitu funkčních národních screeningových systémů v jiných zemích, že i naše regionální a lokální zkušenosti v České republice mají pozitivní a statisticky významné výsledky, jak potvrzují lékařky Zuzana Šálková a Eva Havlíková. Také Tamtam se od roku 1998 snaží podporovat proces zavedení celoplošného screeningu sluchových vad v České republice, jak se můžete dočíst v článcích Věry Pažourkové, Anny Kučerové a Anny Jiříčkové. Kontinuálně sledujeme, že mezi našimi klienty přibývá dětí, které mají ve čtyřech měsících kvalitní sluchadlo a rodiče, kteří vědí, jak sluch a komunikaci svého dítěte rozvíjet. Bohužel ale registrujeme i rodiče, a není jich málo, kteří o vyšetření sluchu v porodnici vůbec nevědí, nebo naopak vyšetřením projdou, ale netuší, co mají dělat dál. Mnozí ještě ve dvou letech věku dítěte žijí s informací, že jejich dítě je opožděné. Proč nemohou být vyšetřeni novorozenci ve všech porodnicích? Proč nemohou dostat všichni rodiče srovnatelné informace? Proč nemáme v České republice jednotné metodické vedení a národní registr? Bude se systém u nás nějak měnit? Co můžeme pro pozitivní změnu udělat? Odpovědi na tyto a další otázky najdete v posledním čísle Dětského sluchu a na portálu www.idetskysluch.cz.

Díky mnoha zapáleným (vytrvalým,nadšeným, obětavým) lidem, jmenovitě musím vzpomenout na pana docenta Zdeňka Kabelku, jsme na správné cestě a nikoli jen na jejím začátku. Věřím, že každý krok správným směrem je užitečný a jsem přesvědčena, že dobré věci poslouží i toto číslo Dětského sluchu a veškeré informace na portálu idetskysluch.cz věnované včasné diagnostice.

 

Příjemné a inspirativní čtení vám přeje

Mgr. Jana Fenclová
ředitelka CDS Tamtam o.p.s.

Sociální sítě

Zůstaňte se námi v kontaktu díky našim sociálním sítím! Inspirujte se, ptejte se odborníků!

Facebook
Nejnovější trendy a aktuality
YouTube kanál
Zajímavé reportáže a rozhovory
Partneři
Partneři-2 Partneři-4 cez 4 malý sirda úřad vlády 2
inzerce
Copyright © 2015-2018 Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s. se sídlem Hábova 1571/22, 155 00 Praha 5 – Stodůlky IČ: 00499811. Jakékoliv užití obsahu včetně převzetí, šíření či dalšího zpřístupňování článků a fotografií je bez souhlasu Centrum pro dětský sluch Tamtam, o.p.s., zakázáno.